Omdat omvangrijke (ver)nieuwbouw niet jaarlijks, maar eerder eens in de tien tot twintig jaar plaatsvindt, vormen de kapitaallasten voor ziekenhuizen vaak golfbewegingen. Met een aantal grote noodzakelijke verbouwingen achter de rug én in het verschiet, is het voor het Diakonessenhuis belangrijk om marktconforme leningen, met voldoende flexibiliteit, af te kunnen sluiten. Hoe pakt dit ziekenhuis dit aan?
Het Diakonessenhuis, opgericht in 1844, is een vooruitstrevend algemeen ziekenhuis op drie locaties in de regio Utrecht. Ruim 2800 medewerkers, onder wie ruim 200 medisch specialisten, zetten zich dagelijks in om patiënten ‘de beste zorg dichtbij’ te bieden. Kwalitatief hoogwaardige, veilige en persoonlijke zorg in een prettige omgeving staan voorop. Het Diakonessenhuis is een erkend opleidingsziekenhuis en verricht diverse (wetenschappelijke) onderzoeken.
Net als alle andere bedrijven moeten we nu vanuit onze inkomsten onze kapitaallasten financieren.
André IJff, verantwoordelijk voor de treasury bij het Diakonessenhuis.
“In de zorgsector begon treasury pas echt een issue te worden toen, bijna dertien jaar geleden, de marktwerking zijn intrede deed,” vertelt André IJff, verantwoordelijk voor de treasury bij het Diakonessenhuis. “Tot die tijd moest je als organisatie vooral proberen het bouwcollege achter je te krijgen, voor een goede financiering bij een bank. Net als alle andere bedrijven moeten we nu vanuit onze inkomsten onze kapitaallasten financieren. Onze uitdaging daarbij is dat die lasten door de exploitatie heen golven, terwijl we ook kortlopende verplichtingen, zoals crediteuren en salarissen, naar onze medewerkers en medisch specialisten na willen kunnen komen.”
Risicomijdend
Voor de meeste zorginstellingen vormen financierings-vraagstukken geen alledaagse problematiek. In een ziekenhuis wordt van oudsher op exploitatie gestuurd – op basis daarvan wordt de begroting gemaakt. Kasstroomoverzichten waren dan ook lange tijd minder nadrukkelijk in beeld. IJff: “Terwijl die juist bij financieringsvraagstukken noodzakelijk zijn. Als je een beetje voorzichtig met je geld omgaat waardoor de inkomende geldstromen hoger zijn dan de uitgaande geldstromen, ontstaat er liquiditeit waarmee je lopende verbouwing kunt financieren. Als ziekenhuis moet je dan wel de sluimerende verplichtingen naar zorgverzekeraars in de gaten houden. Wij declareren onze zorgkosten bij de zorgverzekeraars, maar moeten een deel daarvan soms nog terugbetalen. Dat zijn bedragen die verzekeraars direct kunnen opeisen.” Het is voorgekomen dat ziekenhuizen deze bedragen al hadden ingezet voor investeringen en vervolgens niet meer in staat waren om deze bedragen terug te betalen.
Niet meer dan 20 procent van onze financieringsportefeuille mag onderhevig zijn aan renterisico’s.
André IJff, verantwoordelijk voor de treasury bij het Diakonessenhuis.
Als ziekenhuis wil het Diakonessenhuis risico’s vanuit maatschappelijke verantwoordelijkheid beperken, ook in financiële zin. IJff: “Intern hebben we afgesproken dat jaarlijks niet meer dan 20 procent van onze financieringsportefeuille onderhevig mag zijn aan renterisico’s, bijvoorbeeld bij het aflopen van de rentevaste periode van onze langlopende leningen. Dat doen we om risico’s te beperken. Achteraf bekeken was het aantrekkelijker geweest om de rente variabel te houden, dan hadden we van de dalende kapitaalmarkt van de afgelopen jaren kunnen profiteren. Maar dan hadden we ook grotere risico’s gelopen.”
Een andere tijd
Al in 2009 lag er een financieringsvraagstuk voor verbouwingen in Zeist en Utrecht. Er is toen besloten om eerst in Zeist een deel van het ziekenhuis te vernieuwen, vertelt IJff: “In die tijd onderzochten we een publiek-private samenwerking (PPS) om een volledig nieuwbouwtraject in kunnen te gaan. Met de bouwbedrijven hebben we toen bekeken of we een stuk grond op het terrein anders zouden kunnen inrichten. Uiteindelijk is dat niet doorgegaan, dus kozen we ervoor om het deels te vernieuwen. Dat hebben we, op basis van een business case, via de bank gefinancierd.”
De toenmalige marktsituatie leidde tot een lange periode van overleg vanwege de omvang van de financieringsbehoefte in combinatie met wat banken destijds – kort na het begin van de kredietcrisis – wilden financieren.
Logistiek handig schuiven
In 2017 zijn de operatiekamers (OK’s) in Zeist vernieuwd, terwijl dit jaar ook de hybride OK in Utrecht en het Gezondheidshuis zijn opgeleverd. Aan de voorzijde van het Diakonessenhuis staat een gebouw dat het Gezondheidshuis heet, waarin diverse zorgverleners, zoals huisartsen, fysiotherapeuten en een apotheek zijn gevestigd. Ook Dianet (een expertisecentrum voor dialysezorg, dat voor een deel in onze tijdelijk bouw zit en deels nu nog in Lunetten zit) gaat zich hier vestigen. Daarmee ontstaat een netwerkorganisatie met complete ‘zorgkolommen’ waar je als patiënt doorheen kunt worden geholpen.
Een verbouwing is als dat spelletje waarbij je steeds maar één leeg vakje hebt en dus steeds handig moet schuiven.
André IJff, verantwoordelijk voor de treasury bij het Diakonessenhuis.
Nu staat het ziekenhuis aan de vooravond van een nieuwe, grote upgrade, waarbij wordt gezocht naar oplossingen met vervangende nieuwbouw. IJff: “Het verbouwen van een ziekenhuisorganisatie is als dat spelletje waarbij je steeds maar één leeg vakje hebt en dus steeds handig moet schuiven om goed uit te komen met je logistieke bedrijfsprocessen. Het voordeel van renovatie is dat je niet bouwt met een concept dat ruim zes jaar eerder is bedacht en waar nu anders over wordt gedacht. Binnen afgesproken budgetten kun je aanpassen. Maar door al die fasering heb je wel bouwoverlast in de bestaande organisatie en moet je goed blijven opletten dat je een logische aaneenschakeling van functies behoudt, dan wel verbetert.”
Europese Investeringsbank
Voor deze nieuwe verbouwingen arrangeerde het Diakonessenhuis begin 2018 een nieuwe lening bij zijn twee huisbanken, de Rabobank en Bank Nederlandse Gemeenten (BNG Bank), tegen betere condities dan de lening in de periode van de kredietcrisis. Intussen is de kans ook groot dat een deel van de aangepaste invulling nog een stuk gunstiger zal uitpakken; er ligt namelijk een financieringsaanvraag bij de Europese Investeringsbank (EIB) die voordeliger is. Als de financiering doorgaat, is het Diakonessenhuis het eerste algemene ziekenhuis dat door de EIB wordt gefinancierd1. “Voor de EIB is het nog een zoektocht,” licht Zanders-consultant Hendrik Pons toe. “Ze hebben veel geld beschikbaar voor zorg en begonnen ruim tien jaar geleden al met financiering voor academische ziekenhuizen. Vervolgens zijn ze zo’n twee jaar geleden, beredeneerd vanuit tegenpartijrisico, een stapje hoger gegaan met de financiering van topklinische ziekenhuizen. Nu zijn ze, als het dus doorgaat, met het Diakonessenhuis bij de algemene ziekenhuizen beland.”
Daarnaast ligt er een verzoek bij Stichting Waarborgfonds voor de Zorgsector (het WfZ) om een deel van de financiering te borgen. Daarmee zou het risicoprofiel van de banken verschuiven van het Diakonessenhuis naar het WfZ, wat zou betekenen dat het tarief van de lening fors wordt verlaagd – de risico-opslag zou dan vervallen. Samen met de lage opslag die de EIB berekent en de financieringen door de twee huisbanken zou dit het Diakonessenhuis een erg aantrekkelijke uitkomst bieden.
Makkelijker besluitvorming
Voor de financiering van de verbouwplannen zit de uitdaging daarom vooral in het inplannen van de leningsbehoefte; welke bedragen worden voor welk kalenderjaar gereserveerd? In de contracten die het Diakonessenhuis met banken sluit, probeert het dan ook zoveel mogelijk flexibiliteit in te bouwen zonder daar een hoge prijs voor te moeten betalen. Pons: “Daarom is het altijd belangrijk om een goede relatie op te bouwen met de banken waar je mee te maken hebt. Er moet aan beide zijden vertrouwen en inzicht zijn.”
We hebben een treasurycommissie in het leven geroepen waarmee we steeds naar transactiemomenten toe werken.
André IJff, verantwoordelijk voor de treasury bij het Diakonessenhuis.
De samenwerking met Zanders als treasury-adviseur ging ruim twaalf jaar geleden al van start en heeft zich in de loop der jaren verdiept naar een bredere ondersteuning, vertelt IJff: “In de afgelopen jaren hebben ze ons, naast financieringsadvies bij de beoordeling van voorstellen van banken, geholpen met ons treasury-jaarplan, transactieverslagen en adviesnotities en zijn ze onderdeel van de treasurycommissie.” IJff benadrukt daarbij dat de goede documentatie, met transactieverslagen, nu ook meer overzicht creëert. “We werken steeds naar transactiemomenten toe en hebben daarom ook een treasurycommissie in het leven geroepen, waarmee we drie keer per jaar samenkomen. Dat dwingt ons ook om alle informatie in te brengen, gericht op dat overleg. We kijken gezamenlijk vooruit naar wat we in de komende zes maanden verwachten en of we de banken daarbij nodig hebben. Dat heeft de besluitvorming voor ons een stuk gemakkelijker gemaakt.”
